產品簡述 

亞創科技積極響應國家醫保局《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》政策要求，整合醫保、臨床多源數據構建智能分析引警，研發推出智慧醫保飛檢質控管理系統，現已深度應用于院端診療業務的醫?？刭M管理。系統支持智能審核和自查自糾，有效規范了院內診療業務行為，實現院內醫保業務結算效率顯著提升，大幅降低了醫保結算清退及罰沒風險。

1.醫保智審規則庫

 功能呈現 

1.門急診住院

醫師開具門診處方時，系統基于診斷、用藥規范及醫保限制條件進行實時審核，自動篩查可疑違規項目并通過客戶端提醒醫師進行處理，并且提供申訴處理通道，輔助進行修正處理。

2.住院醫囑

醫生診療過程中，系統自動調用醫保合規規則進行前置審核，實時提示違規行為，展示違規類型、依據及涉及金額，并同步支持申訴處理功能。在計費環節，系統自動審核計費項目，篩查重復收費、超標準收費等可疑違規項目并及時提醒處理，解決物價收費問題。

3.計劃任務

系統支持定時從 HIS 自動獲取在院患者費用及全病歷數據，基于病歷內涵的大數據醫保審核能力，全方位篩查就診數據的違規行為。審核結果按數據權限分級推送至科主任、醫保審核人員等，支持按病歷展示疑似違規列表，醫?？瓶上蜥t生推送待辦提醒。

4.預結算審核

結合完整病例數據，在進行患者辦理出院預結算時對費用明細進行智能審核，給出疑似違規數據，包括違規信息及違規明細，讓操作人員了解患者本次結算的全部違規，及違規產生的原因，提醒工作人員及時進行及時處理。在醫保結算清單上報醫保中心前，操作人員可基于全病歷的DRG分組關鍵信息監管對清單的低碼高編、高碼低編、分解住院、低標準收費、病史與DRG分組不符、DRG分組與診療路徑不符等行為可進行全面審核。

5.事后分析

系統支持多維度(患者/科室/醫護/慢病等)智審結果分析，通過排名分析、趨勢分析等統計方式，展示患者列表和智審詳情。支持可視化圖表直觀展示違規規則數、科室違規總覽、違規項目金額等關鍵指標，助力管理決策。

6.特色功能

系統提供自定義管理能力，支持用戶根據實際需求自定義規則干預、控制和攔截維護，同時可自定義指標維度分析、疑似漏收費提醒、按醫保項目名稱審核等功能，滿足多樣化管理需求。

 服務項目 

1.自查自糾上報服務

依托醫保合規規則引擎與多維度交叉分析模型，系統實時掃描醫院診療數據、費用清單及醫保結算記錄，自動識別超限用藥、分解收費、超目錄支付等違規行為，通過高亮提示、風險預警彈窗等方式主動推送問題線索。

2.國家/省飛檢服務指導與應急演練

提供政策解讀、迎檢材料預審及風險預判服務，結合真實飛檢案例庫開展場景化模擬演練，配套動態更新的飛檢應對手冊與整改建議清單，實現從迎檢籌備到問題整改的全流程閉環管理。

3.院內醫保規范管理指導

搭建覆蓋醫保結算、DRG/DIP付費、診療路徑優化的智能監控預警平臺，提供分析報告與個性化管理建議，通過智能規則引擎實時攔截違規操作。